| Resumen: | El estudio tuvo como objetivo determinar la valoración clínica y la calidad de los registros de enfermería. Material y Método: El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo de corte transversal retrospectivo. La muestra fue de 30 historias clínicas. La técnica fue el análisis documental y los instrumentos fueron las hojas de registro, aplicados previa autorización de la institución. Resultados: Sobre la Valoración Clínica del 100 por ciento (30), 63.33 por ciento (19), son aceptables y 36.67 por ciento (11) por mejorar. En cuanto a la calidad de los registros de enfermería, 53.33 por ciento (16), son aceptables y 46.67 por ciento (14) por mejorar. Conclusiones: Acerca de la Valoración Clínica, se concluye que el mayor porcentaje de historias clínicas revisadas son aceptables, pues registran los nombres y apellidos completos, diagnóstico de ingreso, temperatura corporal, grado de dependencia, puntuación con la escala de Glasgow, presión arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, resultado de EKG, frecuencia y características de la respiración, saturación de oxígeno, ingresos y egresos en forma horaria, características de la orina, balance hídrico anterior y acumulado. Respecto a la calidad de los registros de enfermería, en el estudio se puede concluir que el mayor porcentaje es aceptable ya que se registran los nombres y apellidos completos, historia clínica, uso de lápicero de acuerdo al turno, la expresión gramatical es adecuada y usa terminología médica, el registro es exacto (00:00 a 24:00 horas), se encuentra el sello y firma de la enfermera de turno, se realiza una anotación de enfermería al iniciar el turno para evaluar las necesidades del paciente, registra los diagnósticos de enfermería NANDA, realiza el plan de cuidados de enfermería, se registran las reacciones adversas a los medicamentos y los acontecimientos críticos son detallados. (AU)^iesThe study had as objective to determine the clinical evaluation and the quality of the infirmary registrations. Material and Method: The study is of level applied, quantitative type, descriptive method of retrospective traverse court. The sample was of 30 clinical Histories. The technique was the documental analysis and the instruments were the registration leaves, applied previous authorization of the institution. Results: About the Clinical Valuation of 100 per cent (30), 63.33 per cent (19), they are acceptable and 36.67 per cent (11) to improve. As for the quality of the infirmary registrations, 53.33 per cent (16), they are acceptable and 46.67 per cent (14) to improve. Conclusions: About the Clinical Valuation, you concludes that the biggest percentage of revised clinical histories is acceptable, because they register the names and complete last names, I diagnose of entrance, corporal temperature, dependence grade, punctuation with the scale of Glasgow, arterial pressure, frequency and heart rhythm, result of EKG, frequency and characteristic of the breathing, oxygen saturation, revenues and expenditures in form schedule, characteristic of the urine, balance previous and accumulated. Regarding the quality of the infirmary registrations, in the study you can conclude that the biggest percentage is acceptable since they register the names and complete last names, clinical history, pencil use according to the shift, the grammatical express ion is adapted and it uses medical terminology, the registration it is exact (00:00 at 24:00 hours), he/she is the stamp and the shift nurse's signature, he/she is carried out an infirmary annotation when beginning the shift to evaluate the patient's necessities, it registers the infirmary diagnoses NANDA, he/she carries out the plan of infirmary cares, they register the adverse reactions to the medications and the critical events are detailed. (AU)^ien.
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